건축자재 오염물질 방출 여부

[ ] 확인

[ ] 재확인

신청서

※ 색상이 어두운 란에는 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간  30일

신청인

성명(대표자)

생년월일

주소(사업장 소재지)

전화번호

건축자재

상호(명칭)

소재지

대상 건축자재

[ ] 접착제, [ ] 페인트, [ ] 실란트(sealant), [ ] 퍼티(putty), [ ] 벽지, [ ] 바닥재, [ ] 기타(       )

대상 제품

(상품명)

시료채취 희망일

재확인 사유(재확인을 신청하는 경우에만 작성합니다)

「실내공기질 관리법」 제11조제2항, 같은 법 시행령 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제10조의3제1항에 따라 건축자재 오염물질 방출 여부의 [  ]확인, [  ] 재확인을 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

(주)알렉스분석시험소  귀하

첨부서류

1. 건축자재의 제품명, 규격, 구성성분 및 제조공정에 관한 서류 1부

2. 법인 등기사항 증명서 또는 사업자등록증 1부

3. 건축자재를 제조하는 과정에서 작성된 「산업안전보건법」 제41조에 따른 물질안전보건자료 1부(작성된 자료가 있는 경우만 해당합니다)

4. 재확인 신청 사유서 1부(재확인을 신청하는 경우에만 해당합니다)

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	시료채취 및 제조공정 확인	□	방출시험	□	결과통보

신청인

시험기관

시험기관

시험기관

신청인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

	(주)알렉스분석시험소

	(주)알렉스분석시험소